붙 임		안전관리체계구축 지원사업 참여신청서		접수No

기업명						사업자등록번호
업종						설립일			.				.	.
대표자						피보험자수(현재)
안전보건체제 (인원표기)	안전보건총괄책임자 ( )명				안전보건관리책임자 ( )명					안전보건 관리 담당 ( )명
	관리감독자 ( )명			안전관리자 ( )명				보건관리자 ( )명				산업보건의 ( )명
담당자	성 명		직위				핸드폰				이메일
필요이유 (간략히 기재)
문의	대전상공회의소 기업서비스팀 (☏ 042-480-3043)
【 개인정보 수집·활용 동의 】
∎수집하는 개인정보 항목		사업장 정보, 성명, 직위, 핸드폰, 이메일 등의 기본사항
∎수집하는 목적		안전관리체계구축 지원사업 기업 선정
∎개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음
※개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용되지 않으며 열람, 정정, 삭제를 요청할 수 있습니다.
본인은 대전상공회의에서 실시하는 「안전관리체계구축 지원사업」에 참가 신청서를 제출하며, 관련 정보는 지원 목적으로 활용됨에 동의합니다. 2024년 월 일 대표자 : (인) 대전상공회의소 귀중
*붙임 : 1. 고용산재보험 사업장 취득자 명부 1부.(고용산재보험 토탈서비스 조회) 2. 사업자등록증 사본 1부. 3. 국세 및 지방세 완납증명서 1부.